Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 3 октября 2012 г. N 397-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о порядке и условиях
предоставления мер
социальной поддержки
спортсменов, входящих
в составы сборных команд
Российской Федерации
(с изменениями от 3 октября 2012 г.)

                                              Директору департамента

                                              по спорту и молодежной

                                              политике

                                              Тюменской области

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                              Заявление

     На  основании  Положения  о  порядке  и  условиях предоставления мер

социальной  поддержки  спортсменов,  входящих  в  составы  сборных команд

Российской    Федерации,    утвержденного   постановлением  Правительства

Тюменской  области  от  13  июля  2006  г. N 169-п, прошу выплачивать мне

денежное  содержание,  так как я являюсь членом основного состава сборной

команды Российской Федерации по _________________________________________

                                         (вид спорта, период)

_________________________________________________________________________

     Получение  денежных средств прошу осуществлять путем перечисления на

личный банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка / КПП банка: __________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер счета банковской книжки(1): _______________________________________

Название банковской пластиковой карточки(2): ____________________________

Номер банковской пластиковой карточки (выбит на пластиковой карточке)(2):

_________________________________________________________________________

Номер карточного банковского счета (указан в договоре с банком)(2):

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Паспорт (серия, номер) __________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения) ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации(3): __________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН: _________________________________ КОД налогового органа ____________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования __________________

Номер контактного телефона (сотовый, домашний) __________________________

В  целях минимизации  допущения  ошибок  рекомендуем  прикладывать  копии

документов:  паспорт  (страницы 2-3, 5-12), свидетельство о постановке на

учет  физического  лица в  налоговом органе на территории РФ о присвоении

ИНН, страховое свидетельство пенсионного страхования.

Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

Заявление принимается к рассмотрению при условии заполнения всех строк.

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

     в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  даю согласие департаменту по спорту и

молодежной политике Тюменской области  на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно  совершение  действий,  предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3

Федерального   закона   от  27  июля  2006  года N 152-ФЗ "О персональных

данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах  моей  жизни,

предоставленных  в  департамент по спорту и молодежной политике Тюменской

области.

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

__________________                                     __________________

     Дата                                                   Подпись

-------------------------------------------

(1) Заполняется если заведена книжка в банке

(2) Заполняется если открыта карточка в банке

(3) В соответствии с паспортом