Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 28 декабря 2012 г. N 567-п "Об организации отдыха и оздоровления детей в санаторно-курортных и оздоровительных организациях различных типов"
- Приложение N 2. Положение об организации отдыха и оздоровления детей в санаторно-курортных и оздоровительных организациях различных типов на условиях софинансирования стоимости путевки за счет областного бюджета и средств родителей (законных представителей)
- Приложение. Форма заявления для получения путевки на условиях софинансирования областного бюджета
Приложение. Форма заявления для получения путевки на условиях софинансирования областного бюджета
Приложение
к Положению
об организации отдыха и оздоровления
детей в санаторно-курортных
и оздоровительных организациях
различных типов на условиях
софинансирования стоимости
путевки за счет областного
бюджета и средств родителей
(законных представителей)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА УСЛОВИЯХ
СОФИНАНСИРОВАНИЯ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА
В _______________________________________
(наименование уполномоченной организации)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________
паспорт (иной документ): серия __________
N _______________________________________
кем выдан _______________________________
_________________________________________
_________________________________________
дата выдачи _____________________________
сведения о месте жительства:
почтовый индекс _________________________
наименование региона, района, города ____
_________________________________________
Улица ___________________________________
дом ________ корпус _______ квартира ____
_________________________________________
контактный телефон ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выделить путевку на условиях софинансирования бюджета
Тюменской области в _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование учреждения, организации)
_________________________________________________________________________
на смену ________________________________________________________________
с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г. для ______________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
"_____" _________________ ______ года рождения.
Сведения о составе семьи:
|
Степень родства |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о доходах (в соответствии со справкой о доходах 2-НДФЛ):
|
Ф.И.О. члена семьи |
Сумма, всего (руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Справка по форме 070-у-04 выдана "___" ________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, срок действия, Ф.И.О. врача)
_________________________________________________________________________
(почтовый (электронный) адрес, на который необходимо направлять
уведомление о принятом решении)
Об ответственности за предоставление недостоверных сведений
предупрежден(-а).
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю _________________
(подпись)
"___" __________ 20__ г. Подпись __________________
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
Заявление гражданина _______________________________________________
с приложением документов:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
-------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление гражданина ____________________________________________________
с приложением документов:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок __________