Приложение N 4. Заявление специалиста, обеспечивающего подготовку и выступления спортсмена на получение единовременной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 17 декабря 2012 г. N 531-п настоящее приложение дополнено приложением N 4

Приложение N 4
к Положению
о поощрении спортсменов,
достигших высоких
спортивных результатов,
тренеров, спортсменов-ведущих
и специалистов, обеспечивающих
их подготовку и выступления

                                  Директору департамента по спорту

                                  и молодежной политике Тюменской области

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                              Заявление

     специалиста, обеспечивающего подготовку и выступления спортсмена

               на получение единовременной денежной выплаты

     На основании Положения о поощрении  спортсменов,  достигших  высоких

спортивных результатов,  тренеров,  спортсменов-ведущих  и  специалистов,

обеспечивающих их подготовку и выступления, утвержденного  постановлением

Правительства Тюменской области от 07.06.2008 N 161-п, прошу  осуществить

единовременную денежную выплату, так как я являюсь ______________________

_________________________________________________________________________

    (занятое место по виду спорта, название, дата и место проведения

                      спортивного соревнования)

     Выплату денежных средств  прошу  осуществлять  путем  зачисления  на

личный банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер счета банковской книжки (1): ______________________________________

Название банковской пластиковой карточки (2): ___________________________

Номер банковской пластиковой карточки (выбит на пластиковой карточке)(2):

_________________________________________________________________________

Номер карточного банковского счета (указан в договоре с банком) (2):_____

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ______________________________________

Паспорт (серия, номер): _________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения): __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации (3): _________________________________________

ИНН: _____________________________ КОД налогового органа ________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования: _________________

Номер контактного телефона (сотовый, домашний): _________________________

Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

Заявление принимается к рассмотрению при условии заполнения всех строк.

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие департаменту по спорту и

молодежной  политике Тюменской области на автоматизированную, а также без

использования  средств  автоматизации обработку моих персональных данных,

а  именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со

сведениями    о    фактах,    событиях   и  обстоятельствах  моей  жизни,

представленных  в  департамент  по спорту и молодежной политике Тюменской

области.

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

________________                             ____________________________

     Дата                                              Подпись

--------------------------------

(1) Заполняется, если заведена книжка в банке.

(2) Заполняется, если открыта карточка в банке.

(3) В соответствии с паспортом.