Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 17 декабря 2012 г. N 531-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о поощрении спортсменов,
достигших высоких
спортивных результатов,
тренеров, спортсменов-ведущих
и специалистов, обеспечивающих
их подготовку и выступления
(с изменениями от 16 августа 2011 г.,
17 декабря 2012 г.)

                                          Директору департамента

                                          по спорту и молодежной политике

                                          Тюменской области

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                              Заявление

       спортсмена на получение единовременной денежной выплаты

     На основании Положения о поощрении  спортсменов,  достигших  высоких

спортивных результатов,  тренеров,  спортсменов-ведущих  и  специалистов,

обеспечивающих их подготовку и выступления, утвержденного  постановлением

Правительства Тюменской области от 07.06.2008 N 161-п, прошу  осуществить

единовременную денежную выплату, так как я являюсь ______________________

_________________________________________________________________________

    (занятое место по виду спорта, название, дата и место проведения

                       спортивного соревнования)

     Выплату денежных средств  прошу  осуществлять  путем  зачисления  на

личный банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер счета банковской книжки (1): ______________________________________

Название банковской пластиковой карточки (2): ___________________________

Номер банковской пластиковой карточки (выбит на пластиковой карточке)(2):

_________________________________________________________________________

Номер карточного банковского счета (указан в договоре с банком) (2):_____

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ______________________________________

Паспорт (серия, номер): _________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения): __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации (3): _________________________________________

ИНН: _____________________________ КОД налогового органа ________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования: _________________

Номер контактного телефона (сотовый, домашний): _________________________

Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

Заявление принимается к рассмотрению при условии заполнения всех строк.

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

     в соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  согласие  департаменту  по  спорту

и молодежной политике Тюменской  области на автоматизированную,  а  также

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3  части  1

статьи 3 Федерального закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных

данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах  моей  жизни,

представленных в департамент по спорту и  молодежной  политике  Тюменской

области.

     Согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва в письменной

форме.

________________                             ____________________________

     Дата                                                Подпись

--------------------------------

(1) Заполняется, если заведена книжка в банке.

(2) Заполняется, если открыта карточка в банке.

(3) В соответствии с паспортом.