Приложение. Акт установления фактического проживания лиц, имеющих статус беженца или получивших временное убежище в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории

Приложение
к Порядку
работы комиссии органа местного
самоуправления по подтверждению
проживания граждан Украины,
имеющих статус беженца или
получивших временное убежище
на территории Тюменской области
и проживающих в жилых помещениях
граждан Российской Федерации,
для оказания им адресной
финансовой помощи

                                   АКТ

     установления фактического проживания лиц, имеющих статус беженца

            или получивших временное убежище в жилых помещениях

                граждан Российской Федерации на территории

_________________________________________________________________________

        (наименование муниципального образования Тюменской области)

_______________________________ (наименование населенного пункта составления акта)

"___" ___________ 2014 г.

     Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

составила настоящий акт о том, что при посещении квартиры (жилого дома)

(при согласии собственника, нанимателя жилого помещения) N _______ в доме

N ______ по ул. _________________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (наименование муниципального образования)

в которой согласно информации УФМС России по Тюменской области __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

установлен факт проживания в период с "___"_________ по "___" ___________

следующих лиц:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи членов комиссии:

_____________       _____________________________________________________

  (подпись)             (наименование должности, расшифровка подписи)

_____________       _____________________________________________________

  (подпись)             (наименование должности, расшифровка подписи)

_____________       _____________________________________________________

  (подпись)             (наименование должности, расшифровка подписи)

_____________       _____________________________________________________

  (подпись)             (наименование должности, расшифровка подписи)

     Согласовано     представителем     территориального     структурного

подразделения УФМС России по Тюменской области:

_____________       _____________________________________________________

  (подпись) (наименование должности, расшифровка подписи)