Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о пособии на ребенка

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений)_____________________________

_________________________________________________________________________

     Статус   (мать,   отец,  опекун и т.д.) - для  получения  пособия на

ребенка _________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (заполняется при

наличии) ________________________________________________________________

     Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) гражданина ________

_________________________________________________________________________

                      (наименование государства)

серия _____________ N _______________, кем выдан ________________________

______________________________________, дата выдачи _____________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания

по   адресу,   отличному   от   адреса   регистрации  по месту жительства

(пребывания): ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Со   вторым   родителем  (усыновителем)  ребенка  проживаю   (нужное

подчеркнуть):

     - совместно;

     - раздельно. Второй родитель (усыновитель) проживает по адресу: ____

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование региона, района, города, села, иного

         населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры

                        - при наличии информации)

     В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления имел

место жительства в другом субъекте РФ (нужное подчеркнуть):

     - нет;

     - да. Проживал в ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование субъекта РФ, муниципального образования)

     Телефон _________________ Электронный адрес ________________________

     Наименование    органа,    организации,   располагающих сведениями о

гражданах, совместно зарегистрированных в жилом помещении, ______________

_________________________________________________________________________

  (администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др., адрес их

                           местонахождения)

     Прошу предоставить (нужное подчеркнуть):

     - пособие на ребенка;   на   ребенка   одинокой  матери;  на ребенка

военнослужащего срочной службы __________________________________________

________________________________________________________________________;

     (указать место службы или наименование и местонахождение военной

          профессиональной образовательной организации или военной

            образовательной организации  высшего образования)

     на   ребенка,  родители  (один  из родителей) которого уклоняются от

уплаты алиментов _______________________________________________________;

                  (указать реквизиты решения суда о взыскании алиментов)

_________________________________________________________________________

 (указать наименование и местонахождение общеобразовательной организации,

               если ребенок достиг возраста 16 лет)

     Сведения о составе семьи (гражданах, совместно проживающих и ведущих

совместное хозяйство):

Ф.И.О. членов семьи*	Дата рождения	Степень родства

     * В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка.

     Совокупный доход моей семьи за период с ___________ по _____________

составил:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма* полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты** (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     * Сумма  дохода  указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

     ** В  случае  получения  доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

территориальных  управлениях  Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской

области; мер социальной поддержки населения Тюменской области, получаемых

в  управлениях  социальной защиты населения Тюменской области; пособий по

безработице,  получаемых   в  территориальных центрах занятости населения

Тюменской   области,   в графе 3 указывается конкретный вид дохода, сумма

дохода не указывается.

     Заявляю,    что   нигде  не   работал (-а) и не работаю по трудовому

договору,   не   осуществляю   деятельность   в  качестве индивидуального

предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не

отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в

соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации

и (или) лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

     Заявляю, что родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, нигде

не   работал   и   не   работает  по  трудовому договору, не осуществляет

деятельность   в   качестве   индивидуального  предпринимателя, адвоката,

нотариуса,   занимающегося   частной   практикой,   не   относится к иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами    подлежит   государственной регистрации и (или)

лицензированию (при необходимости подчеркнуть).

     Смена   фамилии   (имени,  отчества): да / нет (нужное подчеркнуть),

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

_________________________________________________________________________

     Прошу выплатить пособие ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(N почтового отделения, наименование кредитной организации, БИК, N счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я обязуюсь извещать органы социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств,  влияющих  на  предоставление (прекращение) мер социальной

поддержки в сроки, установленные действующим законодательством.

     Дата ________________                    Подпись ___________________

-------------------------------------------------------------------------

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________

     ___________________________________________

     (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               РАСПИСКА

     Заявление гр._______________________________________________________

с приложением документов

_________________________________________________________________________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________

________________________ ________________________________________________

      (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________