Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 28 мая 2014 г. N 263-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
об оказании адресной социальной
помощи и предоставлении
материальной помощи
в Тюменской области
(с изменениями от 4 июля 2012 г.,
2 декабря 2013 г., 28 мая 2014 г.)

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: вид документа ___________________

серия ______ номер __________ кем выдан документ ________________________

________________________________ дата выдачи документа __________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

_________________________________________________________________________

     Адрес   фактического  проживания (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному  от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

     Телефон _________________ Электронный адрес ________________________

     Прошу  оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь на основе

социального контракта для участия в мероприятиях по выходу на

самообеспечение.

     Все  совершеннолетние  члены семьи трудоспособного возраста согласны

на  участие  в реализации индивидуального плана выхода на самообеспечение

и заключение социального контракта:

     _____________________________________ ________________ (подпись)

     _____________________________________ ________________ (подпись)

     _____________________________________ ________________ (подпись)

     Прошу выплатить  адресную социальную помощь через __________________

_________________________________________________________________________

     (указываются N почтового отделения или наименование кредитной

            организации, БИК, N счета или касса Департамента)

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу ___________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я   предупрежден (-а)   об  ответственности за предоставление ложной

информации   или   недостоверных   (поддельных)   документов.   Настоящим

подтверждаю,   что   мне  известно о том, что предоставление любой ложной

информации   может быть поводом для отказа в социальной помощи моей семье

(мне). Против   проверки  предоставленных мною сведений и посещения семьи

представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

     Дата ______________          Подпись заявителя _____________________

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "_____" __________ 20___года и зарегистрировано под N ___________

     __________________________________________________________________

               (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" __________ 20____ года и

зарегистрировано под N _______

     ______________________    __________________________________________

           (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________