Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 5
к Административному регламенту

Регистрационный номер: ___________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                                            В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                        ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о переоформлении лицензии на деятельность по обороту

      наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

               культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

       (N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

     в связи со следующим:

     ___________* намерением   оказания   услуг,   выполнения  работ,  не

включенных  в перечень работ (услуг) действующей лицензии на деятельность

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

     ___________* намерением   осуществлять   деятельность    по   адресу

(адресам), не указанному (указанным) действующей в лицензии

     ___________* прекращением оказания услуг, выполнения работ,

включенных  в перечень работ (услуг) действующей лицензии на деятельность

по обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

     ___________* прекращением   осуществления  деятельности  по   адресу

(адресам), указанному (указанным) в лицензии

     * нужное подчеркнуть (отметить)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица;
5	Дополнительно заявляемые адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса)
	Адреса, по которым прекращена деятельность с указанием даты фактического прекращения деятельности (с указанием почтового индекса)
	Адреса мест осуществления деятельности, по которым изменяется перечень работ (услуг) (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _____ N _________
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _______ N _______
11	Код ОКПО
12	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня или культивируемых наркосодержащих растении, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны.	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _____________________________ Бланк: серия: ________ N ______
13	Контактный телефон: Факс лицензиата:
14	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

     В лице ____________________________________________________________,

               ФИО, должность руководителя юридического лица или иного

             лица, имеющего право действовать от имени юридического лицо

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия

                                    (устав, доверенность и др.)

просит   переоформить   лицензию на деятельность по обороту наркотических

средств,  психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,  культивированию

наркосодержащих растений в соответствии с приложением.

     Форма получения лицензии ___________________________________________

                          (на личном приеме, по почте, в электронном виде

                           (в случае подачи заявления в электронном виде)

     Руководитель (представитель) юридического лица _____________________

                                                        (ФИО, подпись)

     "____" _______________201_ г.               МП