Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 3
к Административному регламенту

Регистрационный номер: ___________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                                            В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                        ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о переоформлении лицензии на деятельность

               по обороту наркотических средств, психотропных

                 веществ и их прекурсоров, культивированию

                        наркосодержащих растений

     ______________________________________________________________

    (N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

в связи со следующим:

     ___________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     ___________ * изменением наименования юридического лица

     ___________ * изменение адреса места нахождения юридического лица

     ___________ * изменение адресов мест осуществления юридическим лицом

     ___________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

     *нужное подчеркнуть (отметить)

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате (сведения о правопреемнике)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица;
5	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ______N ____	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _____ N ____
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ______N ____	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _____ N ____
11	Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в учредительные документы юридического лица (ГРН)
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ______N ____	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _____ N ____
13	Контактный телефон: Факс лицензиата:
14	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

 (ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего

              право действовать от имени юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия

                                  (устав, доверенность и др.)

просит   переоформить  лицензию  на деятельность по обороту наркотических

средств,   психотропных   веществ   и   их  прекурсоров,  культивированию

наркосодержащих   растений.

     Форма получения лицензии ___________________________________________

                          (на личном приеме, по почте, в электронном виде

                           (в случае подачи заявления в электронном виде)

     Руководитель (представитель) юридического лица _____________________

                                                       ФИО, подпись

"_____" _________________201_ г.                  МП