Приложение N 7. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление деятельности

Приложение N 7
к Административному регламенту

     Исх. N_______________

     от "__" _______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении дубликата лицензии

             на осуществление ____________________ деятельности

                               (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

               (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

             (государственный регистрационный номер записи

                     о создании юридического лица)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат лицензии на осуществление __________________

                                                       (вид деятельности)

деятельности, выданной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

от ______________________________ N______________________________________

Форма получения лицензии ________________________________________________

                        (на личном приеме, по почте, в электронном виде

                         (в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель юридического лица     ______________         _______________

                                     (подпись)                  (ФИО)

     М.П.

     *За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в

соответствии   со   ст. 333.33  Налогового  кодекса Российской Федерации

(Собрание   законодательства  Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340;

2009, N 52 (часть 1), ст. 6450.

     Исполнитель (ФИО, телефон)