Приложение N 1. Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 1
к Административному регламенту

Регистрационный номер: ___________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                                            В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                        ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                        (для юридического лица)

           о предоставлении лицензии на деятельность по обороту

       наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                  культивированию наркосодержащих растений

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N _____
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _____________________________ Бланк: серия: ________ N ______
11	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
12	ОКПО
13	Контактный телефон Факс
14	Адресный электронной почты (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

 (ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего

              право действовать от имени юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия

                                  (устав, доверенность и др.)

просит   предоставить  лицензию  на деятельность по обороту наркотических

средств,   психотропных   веществ   и   их  прекурсоров,  культивированию

наркосодержащих   растений   при   осуществлении   работ (услуг) согласно

приложению к заявлению.

     Форма получения лицензии ___________________________________________

                          (на личном приеме, по почте, в электронном виде

                           (в случае подачи заявления в электронном виде)

     Руководитель (представитель) юридического лица _____________________

                                                       ФИО, подпись

"_____" _________________201_ г.                  МП