Приложение N 6. Опись документов

Приложение N 6
к Административному регламенту

Регистрационный номер ____________________________

                     заполняет лицензирующий орган

                           Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                     наименование юридического лица

                                (ФИО для индивидуального предпринимателя)

в лице руководителя (представителя) лицензиата __________________________

________________________ предоставил, а лицензирующий орган - департамент

здравоохранения Тюменской области - принял от лицензиата "___" __________

201__ г. за N_______ нижеследующие документы для переоформления  лицензии

на фармацевтическую деятельность

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
2	Оригинал действующей лицензии со всеми приложениями
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
4	Доверенность на лицо, предоставляющее документы в лицензирующий орган

Документы принял		Документы сдал лицензиат
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель лицензиата или индивидуальный предприниматель.
Фамилия		Представитель лицензиата по доверенности N от " " 201 г.
Имя		По почте ________________________________________
Отчество
(подпись)		(подпись)

МП лицензирующего органа                        МП заявителя