Приложение N 4. Опись документов

Приложение N 4
к Административному регламенту

Регистрационный номер ____________________________

                     заполняет лицензирующий орган

                           Опись документов

Настоящим удостоверяется,

что______________________________________________________________________

                       наименование юридического лица

в лице руководителя (представителя) соискателя лицензии _________________

______________________________________ предоставил, а лицензирующий орган

департамент   здравоохранения  Тюменской  области  принял  от  соискателя

лицензии

"___" ___________ 201_ г.  за  N ______   нижеследующие   документы   для

предоставления лицензии на фармацевтическую деятельность

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности
3	Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование

Документы принял		Документы сдал соискатель лицензии
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель соискателя лицензии
Фамилия		Представитель соискателя лицензии по доверенности N от " " 201 г.
Имя		По почте: ________________________________________ ________________________________________ (подпись)
Отчество
_________________________________ (подпись)

МП лицензирующего органа                        МП заявителя