Приложение N 11. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение N 11
к Административному регламенту

Исх. N _______________

от "__" _______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении дубликата лицензии

           на осуществление____________________ деятельности

                            (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

                (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                  (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

        (государственный регистрационный номер записи о создании

                           юридического лица)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит     предоставить      дубликат     лицензии    на    осуществление

__________________ деятельности, выданной

(вид деятельности)

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

от __________________________ N _________________________________________

Руководитель юридического лица ______________ _______________

                                 (подпись)