Приложение

Приложение
к заявлению

                                                     В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ

                                                        ОБЛАСТИ

_____* Сведения  о  работах  (услугах),  оказание  (выполнение)   которых

прекращается

_____* Сведения о дополнительно заявляемых работах (услугах)

_____* Сведения о намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по

адресу (адресам), не указанному (указанным)  в  действующей  лицензии  (с

указанием адресов территориально обособленных объектов)

* нужное подчеркнуть (отметить)

Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности	Виды работ и услуг
Центр общей врачебной (семейной) практики Амбулатория Фельдшерский пункт Фельдшерско-акушерский пункт		1. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Руководитель учреждения ________________________________

                                 ФИО, подпись

     МП                                 "____" __________________ 201_ г.