Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к Административному регламенту
Регистрационный номер: ____________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
на фармацевтическую деятельность
_____________________________________________
(N лицензии, наименование лицензирующего
органа, срок действия)
в связи со следующим:
___________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___________* изменением наименования юридического лица
___________* изменение адреса места нахождения юридического лица
___________* изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем фармацевтической деятельности
___________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___________* изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае,
если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
___________* изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
* нужное подчеркнуть (отметить)
|
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате |
Новые сведения о лицензиате (сведения о правопреемнике) |
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя; |
|
|
2 |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
3 |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
5 |
Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса) |
|
|
6 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) |
|
|
7 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N _________ |
Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N _________ |
8 |
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
|
|
9 |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
10 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N _________ |
Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N _________ |
11 |
Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в учредительные документы юридического лица (ГРН) |
|
|
12 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N _________ |
Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N _________ |
13 |
Контактный телефон Факс лицензиата: |
|
|
14 |
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) |
|
|
В лице _________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или иного лица, имеющего право действовать от имени
юридического лица/ индивидуального предпринимателя
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия
(устав, доверенность и др.)
просит переоформить лицензию на фармацевтическую деятельность.
Руководитель (представитель) юридического лица
(индивидуальный предприниматель) _____________________________
(ФИО, подпись)
Форма получения лицензии ________________________________________________
(на личном приеме, по почте, в электронном виде
(в случае подачи заявления в электронном виде)
"____" _______________201_ г. МП
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.