Приложение N 1. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 1
к Административному регламенту

Регистрационный номер: ____________________________

                    (заполняется лицензирующим органом)

                                                          В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                         ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                        ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальный предпринимателей	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N _________
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия ___________ N ______________
11	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
12	ОКПО
13	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ N _______________________________________
14	Контактный телефон Факс
15	Адрес электронной почты (при наличии)

В лице _________________________________________________________________,

        (ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица,

            имеющего право действовать от имени юридического лица

                     или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________, просит

                            документ, подтверждающий полномочия

                                (устав, доверенность и др.)

предоставить лицензию на фармацевтическую деятельность при  осуществлении

работ (услуг) согласно приложению к заявлению.

Форма получения лицензии ________________________________________________

                (на личном приеме, по почте, в электронном виде (в случае

                           подачи заявления в электронном виде)

Руководитель    (представитель)    юридического    лица,   индивидуальный

предприниматель

___________________________

       ФИО, подпись                       _____" _________________201_ г.

МП