Приложение N 7. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 7
к Административному регламенту

Регистрационный номер: ___________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                                     В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ

                                                        ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

_________________________________________________________________________

    (N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

в связи со следующим:

___________* намерением оказания услуг, выполнения работ,  не  включенных

в   перечень  работ  (услуг)  действующей  лицензии  на  фармацевтическую

деятельность

___________* намерением  осуществлять  фармацевтическую  деятельность  по

адресу (адресам), не указанному (указанным) в действующей лицензии

___________* прекращением оказания услуг, выполнения работ, включенных  в

перечень   работ   (услуг)   действующей   лицензии  на  фармацевтическую

деятельность

___________* прекращением осуществления фармацевтической деятельности  по

адресу (адресам), указанным в лицензии

* нужное подчеркнуть (отметить)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Дополнительно заявляемые адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса)
	Адреса, по которым прекращена деятельность с указанием даты фактического прекращения деятельности (с указанием почтового индекса)
	Адреса мест осуществления деятельности, по которым изменяется перечень работ (услуг) (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N _________
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N _________
11	Код ОКПО
12	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ______________________________ N _______________________________________
13	Контактный телефон Факс лицензиата
14	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

В лице _________________________________________________________________,

                  ФИО, должность руководителя юридического лица

                   или иного лица, имеющего право действовать

           от имени юридического лица / индивидуального предпринимателя

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия

                                    (устав, доверенность и др.)

просит   переоформить   лицензию   на   фармацевтическую  деятельность  в

соответствии с приложением.

Форма получения лицензии ________________________________________________

                         (на личном приеме, по почте, в электронном виде

                          (в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель) юридического лица

(индивидуальный предприниматель)            _____________________________

                                                    (ФИО, подпись)

"____" _______________201_ г.                  МП