Приложение

Приложение
к заявлению

                                                     В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ

                                                         ОБЛАСТИ

_____* Сведения  о  работах  (услугах),  оказание  (выполнение)   которых

прекращается

_____* Сведения о дополнительно заявляемых работах (услугах)

_____* Сведения о намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по

адресу (адресам), не указанному (указанным) в действующей лицензии

(с указанием адресов территориально обособленных объектов)

* нужное подчеркнуть (отметить)

Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности	Виды работ и услуг
Аптека готовых лекарственных форм		1. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 4. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения 2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения 4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 5. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения 6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 7. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Аптечный пункт		1. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 4. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный киоск		1. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Руководитель учреждения (индивидуальный предприниматель)

________________________________

         ФИО, подпись

МП                                      "____" __________________ 201_ г.