Приложение N 10. Опись документов

Приложение N 10
к Административному регламенту

Регистрационный номер ____________________________

заполняет лицензирующий орган

                            Опись документов*

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                     наименование юридического лица

в лице руководителя (представителя) лицензиата___________________________

___________ представил, а лицензирующий орган департамент здравоохранения

Тюменской области принял от лицензиата

"___" ____________ 201__ г. за N ______   нижеследующие   документы   для

переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
2	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
3	Оригинал действующей лицензии
4	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу
5	Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование

     *    лицензиаты,    прекращающие    осуществление    работ  (услуг),

предоставляют документы, указанные в подпунктами 1 - 3, 5.

Документы принял		Документы сдал соискатель лицензии
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель лицензиата
Фамилия		Представитель лицензиата по доверенности N от " " 201 г.
Имя		По почте: _______________________________________
Отчество
________________________________ (подпись)		_______________________________________ (подпись)

МП лицензирующего органа                       МП заявителя