Приложение N 2. Опись документов

Приложение N 2
к Административному регламенту

Регистрационный номер ____________________________

                      заполняет лицензирующий орган

                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                      наименование юридического лица

                                (ФИО для индивидуального предпринимателя)

в лице руководителя (представителя) соискателя лицензии _________________

__________________________ предоставил, а лицензирующий орган департамент

здравоохранения   Тюменской   области   принял   от  соискателя  лицензии

"___" ___________ 201_ г.   за   N ______   нижеследующие  документы  для

предоставления лицензии на фармацевтическую деятельность

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2	Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке (устав, учредительный договор)
3	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов
4	Копии документов (выписки из документов), которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях)
6	Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование

Документы принял		Документы сдал соискатель лицензии
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель соискателя лицензии или индивидуальный предприниматель.
Фамилия		Представитель соискателя лицензии по доверенности N от " " 201 г.
Имя		По почте: ____________________________________ ____________________________________ (подпись)
Отчество
_____________________________________ (подпись)

МП лицензирующего органа                           МП заявителя