Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 5
к Административному регламенту

Регистрационный номер: ___________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                                          В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                         ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

          Штамп учреждения                              ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переоформлении лицензии

   на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности,

    осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

       входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                    инновационного центра "Сколково")

     _______________________________________________________________

     (N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

в связи с:

_____________* намерением оказания услуг, выполнения работ, не включенных

               в    перечень    работ    (услуг)  действующей    лицензии

               на медицинскую деятельность

_____________* намерением осуществлять медицинскую деятельность по адресу

               (адресам),   не  указанному   (указанным)  в   действующей

               лицензии на медицинскую деятельность

_____________* прекращением оказания услуг, выполнения  работ, включенных

               в   перечень   работ    (услуг)    действующей    лицензии

               на медицинскую деятельность

_____________* прекращением   осуществления   медицинской    деятельности

               по адресу (адресам), указанным в лицензии

* нужное подчеркнуть

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Дополнительно заявляемые адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса)
	Адреса, по которым прекращена деятельность с указанием даты фактического прекращения деятельности (с указанием почтового индекса)
	Адреса мест осуществления деятельности, по которым изменяется перечень работ (услуг) (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _______ N ________
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _______ N ________
11	Код ОКПО
12	Контактный телефон: Факс лицензиата:
13	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

В лице _________________________________________________________________,

         ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица,

            имеющего право действовать от имени юридического лица/

                       индивидуального предпринимателя

действующего на основании _____ ________________________________________,

         (документ, подтверждающий полномочия (устав, доверенность и др.)

просит переоформить лицензию на медицинскую  деятельность (за исключением

указанной   деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями

и другими  организациями,  входящими  в частную  систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

в соответствии с приложением.

Форма получения лицензии ________________________________________________

                (на личном приеме, по почте, в электронном виде (в случае

                           подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель) юридического лица

(индивидуальный предприниматель)                 ________________________

                                                      (ФИО, подпись)

"____" _______________201_ г.                МП