Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 3
к Административному регламенту

Регистрационный номер: ___________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                                          В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                         ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

          Штамп учреждения                              ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переоформлении лицензии

   на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности,

    осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

       входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                    инновационного центра "Сколково")

     _______________________________________________________________

     (N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

в связи со следующим:

________________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

________________* изменением наименования юридического лица

________________* изменение адреса места нахождения юридического лица

________________* изменение адресов мест осуществления  юридическим лицом

                  или    индивидуальным    предпринимателем   медицинской

                  деятельности

________________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

________________* изменением   места   жительства,   имени,   фамилии   и

                  (в  случае,  если   имеется)  отчества  индивидуального

                  предпринимателя

________________* изменение    реквизитов    документа,   удостоверяющего

                  личность индивидуального предпринимателя

* нужное подчеркнуть

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате (сведения о правопреемнике)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия ______ N _________	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия ______ N _________
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия ______ N _________	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия ______ N _________
11	Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в учредительные документы юридического лица (ГРН)
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия ______ N _________	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия ______ N _________
13	Контактный телефон: Факс лицензиата:
14	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

В лице _________________________________________________________________,

         ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица,

             имеющего право действовать от имени юридического лица/

                      индивидуального предпринимателя

действующего на основании _____ ________________________________________,

         (документ, подтверждающий полномочия (устав, доверенность и др.)

просит переоформить лицензию на  медицинскую деятельность (за исключением

указанной   деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями

и другими  организациями,  входящими  в частную  систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Форма получения лицензии ________________________________________________

                (на личном приеме, по почте, в электронном виде (в случае

                          подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель) юридического лица

(индивидуальный предприниматель)             ____________________________

                                                    (ФИО, подпись)

"____" _______________201_ г.              МП