Приложение N 6. Опись документов

Приложение N 6
к Административному регламенту

Регистрационный номер _____________________________

                      заполняет лицензирующий орган

                            Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

_________________________________________________________________________

наименование юридического лица (ФИО для индивидуального предпринимателя)

в лице руководителя (представителя) лицензиата __________________________

представил, а лицензирующий орган  департамент здравоохранения  Тюменской

области принял от лицензиата "____" _____________ 201_ г. за N __________

нижеследующие  документы   для  переоформления  лицензии  на  медицинскую

деятельность  (за  исключением   указанной  деятельности,  осуществляемой

медицинскими организациями  и другими  организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково" с указанием заявляемых работ (услуг).
2	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
3	Оригиналы всех действующих лицензий на медицинскую деятельность
4	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
5	Копии документов, подтверждающих наличие лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
6	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
7	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
8	Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
9	Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
10	Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование

Документы принял		Документы сдал соискатель лицензии
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель лицензиата или индивидуальный предприниматель.
Фамилия		Представитель лицензиата по доверенности N ___ от "___" _____ 201_ г.
Имя		По почте: ________________________ _________________________ (подпись)
Отчество
_________________________ (подпись)
МП лицензирующего органа		МП заявителя