Приложение N 4. Опись документов

Приложение N 4
к Административному регламенту

Регистрационный номер _____________________________

                      заполняет лицензирующий орган

                            Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

_________________________________________________________________________

наименование юридического лица (ФИО для индивидуального предпринимателя)

в лице руководителя (представителя) лицензиата __________________________

_________________________ представил, а лицензирующий орган - департамент

здравоохранения Тюменской области - принял от лицензиата "___" __________

201__ г. за N _______ нижеследующие документы для переоформления лицензии

на  медицинскую  деятельность  (за  исключением  указанной  деятельности,

осуществляемой  медицинскими   организациями  и  другими   организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково")

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
2	Оригинал действующей лицензии со всеми приложениями
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии
4	Доверенность на лицо, предоставляющее документы в лицензирующий орган

Документы принял		Документы сдал
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель лицензиата или индивидуальный предприниматель.
Фамилия		Представитель лицензиата по доверенности N ___ от "___" _____ 201_ г.
Имя		По почте: ________________________ (подпись)
Отчество
(подпись)
МП лицензирующего органа		МП заявителя