Приложение N 1. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 1
к Административному регламенту

Регистрационный номер: ___________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                                          В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                         ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

          Штамп учреждения                              ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

  о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением

   указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями,

       входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                    инновационного центра "Сколково")

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальный предпринимателей	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N ______
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия: ________ N ______
11	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
12	ОКПО
13	Контактный телефон: Факс:
14	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

        (ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица,

             имеющего право действовать от имени юридического лица

                      или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

          документ, подтверждающий полномочия (устав, доверенность и др.)

просит предоставить лицензию на медицинскую  деятельность (за исключением

указанной   деятельности,   осуществляемой   медицинскими  организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра  "Сколково") при  осуществлении работ (услуг)  согласно приложению

к заявлению.

Форма получения лицензии ________________________________________________

                         (на личном приеме, по почте, в электронном виде

                          (в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель) юридического лица,

индивидуальный предприниматель

______________________________

         ФИО, подпись

МП

                                         "_____" _________________201_ г.