Приложение

Приложение
к распоряжению
Правительства
Тюменской области
от 26 февраля 2015 г. N 188-рп

Приложение
к Порядку
работы Комиссии органа
местного самоуправления по
подтверждению проживания
граждан Украины, имеющих статус
беженца или получивших временное
убежище на территории
Российской Федерации и
проживающих в жилых помещениях
граждан Российской Федерации,
для оказания им адресной
финансовой помощи

                                   АКТ

          установления фактического проживания граждан Украины,

          имеющих статус беженца или получивших временное убежище

           на территории Российской Федерации, в жилых помещениях

              граждан Российской Федерации на территории

      _____________________________________________________________

       (наименование муниципального образования Тюменской области)

"___" ________________ 20__ г.

     Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются Ф.И.О. члена Комиссии, занимаемая должность)

составила   настоящий   акт   о   том,   что  при посещении (при согласии

собственника,   нанимателя   жилого  помещения) квартиры N _______ в доме

N ___ по ул. ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (наименование населенного пункта)

в   которой,   согласно   информации   УФМС  России по Тюменской области,

зарегистрирован в период с ___________________ по _______________________

гражданин   Украины и (или) члены его семьи, установлен факт проживания в

период с _________________ по ____________________ в течение _______ дней

следующих лиц:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указываются Ф.И.О. граждан Украины)

Подписи членов комиссии:

_____________/_____________________________________________________

(подпись) (наименование должности, расшифровка подписи)

_____________/_____________________________________________________

(подпись) (наименование должности, расшифровка подписи)

_____________/_____________________________________________________

(подпись) (наименование должности, расшифровка подписи)

____________/______________________________________________________

(подпись) (наименование должности, расшифровка подписи)

     Согласовано       представителем    территориального    структурного

подразделения  УФМС  России  по Тюменской области на основании сведений о

постановке на миграционный учет:

____________/ ______________________________________________________

 (подпись)         (наименование должности, расшифровка подписи)