Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Административному регламенту

1. Заявление Главе Администрации Ишимского муниципального района Вотякову С.Б.

2.

2.1 Регистрационный N _____________________ 2.2. количество листов заявления ________ 2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___ 2.4. подпись _______________________________ 2.5. дата "_____" ____ ________ г., время ____ ч., ____ мин.

3

Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов

Кадастровый номер земельного участка: <1>

Адрес (местоположение) и площадь земельного участка:

4

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:<1>

5

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

6

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд: <2>

7

Цель использования земельного участка:

8

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <3>

9

Юридическое лицо:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

10

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка <4>

11

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

12

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

13

Способ уведомления о результате предоставления муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

14

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

15

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

16

Подпись

Дата

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

17

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________ ___________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

18

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: