Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

Заявление Главе Администрации Ишимского муниципального района Вотякову С.Б.

2

2.1 Регистрационный N _____________________ 2.2. количество листов заявления ________ 2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___ 2.4. подпись _______________________________ 2.5. дата "_____" ____ ______ г., время ____ ч., ____ мин.

3

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка

Кадастровый номер земельного участка: <1>

Адрес (местоположение) и площадь земельного:

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории <2>

Кадастровый номер (номера) земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование земельного участка <3>

4

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:<4>

5

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

6

Цель использования земельного участка:

7

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд <5>

8

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <6>

19

Юридическое лицо:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"__" ____ ____ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

10

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

11

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

12

Способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

13

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

14

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

15

Примечание:

16

Подпись

Дата

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

17

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________ ___________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

18

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: