Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение 5
к Регламенту

                             Главе администрации _____________________ МО

                             ____________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                             ____________________________________________

                                  (полное наименование организации,

                                         юридический адрес,

                             ____________________________________________

                                   - для юридических лиц, Ф.И.О.,

                                       адрес места регистрации

                             ____________________________________________

                               для физических лиц (телефон, факс, адрес

                             ____________________________________________

                                    электронной почты, указываются

                                        по желанию заявителя))

                                Заявление

                о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

                    объекта капитального строительства

     В  соответствии  со  статьей  55 Градостроительного кодекса РФ прошу

выдать        разрешение        на        ввод        в      эксплуатацию

законченного ____________________________________________________________

                          (строительством, реконструкцией)

     объекта капитального строительства _________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

     по адресу: _________________________________________________________

                     (наименование документа, наименование органа,

                       присвоившего адрес, дата и номер документа)

     К заявлению прилагаются:

     1.*    Правоустанавливающим    документом    на   земельный  участок

является: _______________________________________________________________

                  (необходимо указать наименование, дату, номер

           правоустанавливающего документа, информацию о государственной

            регистрации, в случаях, установленных законодательством).

     2.*Градостроительный план земельного участка от _________ 20______г.

N ________, выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                    документ, дата и номер документа)

     3.*Разрешение на строительство от "____" ______ 20_____ N _______;

     4.  Акт  приемки объекта капитального строительства от "____" ______

20_____  N  _______; (в случае осуществления строительства, реконструкции

на основании договора)

     5.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального    строительства    требованиям    технических   регламентов

подтверждается __________________________________________________________

                     (наименование документа, наименование органа,

                      выдавшего документ, дата и номер документа)

     6.    Соответствие    параметров  построенного,  реконструированного

объекта  капитального  строительства  проектной документации, в том числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов    капитального    строительства  приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов    подтверждается    (за  исключением  случаев

осуществления    строительства,    реконструкции,   капитального  ремонта

объектов индивидуального жилищного строительства) _______________________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                    документ, дата и номер документа)

     7.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

     Водоснабжение ______________________________________________________

                       (наименование документа, наименование органа,

                        выдавшего документ, дата и номер документа)

     водоотведение/канализация __________________________________________

                            (наименование документа, наименование органа,

                              выдавшего документ, дата и номер документа)

     теплоснабжение _____________________________________________________

                      (наименование документа, наименование органа,

                       выдавшего документ, дата и номер документа)

     электроснабжение ___________________________________________________

                        (наименование документа, наименование органа,

                          выдавшего документ, дата и номер документа)

     газоснабжение ______________________________________________________

                       (наименование документа, наименование органа,

                        выдавшего документ, дата и номер документа)

     ливневая канализация _______________________________________________

                           (наименование документа, наименование органа,

                             выдавшего документ, дата и номер документа)

     иные _______________________________________________________________

                  (наименование документа, наименование органа,

                   выдавшего документ, дата и номер документа)

     8.        Схема,       отображающая    расположение    построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей  инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную  организацию  земельного участка выполнена в масштабе 1:500

в  местной  системе  координат  отражает  границы  земельного  участка (в

электронном виде векторизованную в формате Mapinfo 6,0)

_________________________________________________________________________

         (наименование органа, выполнившего исполнительную съемку,

                   дата выполнения работ, вид работы)

     9.  *  Заключение  органа  государственного строительного надзора (в

случае,  если  предусмотрено осуществление государственного строительного

надзора)       о    соответствии    построенного,    реконструированного,

отремонтированного    объекта    капитального  строительства  требованиям

технических    регламентов    и   проектной  документации,  в  том  числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объекта    капитального    строительства   приборами  учета  используемых

энергетических ресурсов

     10.  заключение  государственного экологического контроля в случаях,

предусмотренных   частью  7  статьи  54  Градостроительного  кодекса  РФ,

получено ________________________________________________________________

                  (наименование документа, наименование органа,

                  выдавшего заключение, дата и номер заключения).

     11. Технический план _______________________________________________

     12.   Документ,  подтверждающий  заключение  договора  обязательного

страхования  гражданской  ответственности  владельца  опасного объекта за

причинение  вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с

законодательством    Российской  Федерации  об  обязательном  страховании

гражданской  ответственности  владельца  опасного  объекта  за причинение

вреда в результате аварии на опасном объекте.

     13.    *  Документы  о  технико-экономических  показателях  объектов

капитального строительства отражены _____________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование документа, наименование органа,

              выдавшего документ, дата и номер документа)

     Согласно  приказу  Министерства  регионального  развития  Российской

Федерации  от  19.10.2006  N 121  "Об  утверждении  инструкции  о порядке

заполнения    формы    разрешения    на   ввод  объекта  в  эксплуатацию"

дополнительно сообщаю, следующие технико-экономические показатели:

     а)      общая    площадь    объекта    капитального    строительства

(проектная/фактическая) _________________________________________________

     б)  общий  строительный  объем объекта капитального строительства, в

том        числе        надземной        части    (проектная/фактическая)

________________________________________________________________________,

     в)    площадь    встроенно-пристроенных    помещений  (при  наличии)

(проектная/фактическая) _________________________________________________

     г) количество зданий (проектная/фактическая) _______________________

     д)  количество   мест,   вместимость, мощность,   производительность

(проектная/фактическая) ________________________________________________,

     е)  общая  площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий,

веранд        и        террас),        кв. м.     (проектная/фактическая)

__________________________________________________________________,

     ж)           количество        этажей        (проектная/фактическая)

_______________________________________,

     з)           количество        секций        (проектная/фактическая)

_______________________________________,

     и)  количество  квартир  - всего (шт/кв. м.) (проектная/фактическая)

__________________________,

     в том числе:

     1-комнатные              (шт./кв. м.)        (проектная/фактическая)

________________________________________,

     2-комнатные              (шт./кв. м.)        (проектная/фактическая)

________________________________________,

     3-комнатные              (шт./кв. м.)        (проектная/фактическая)

________________________________________,

     4-комнатные              (шт./кв. м.)        (проектная/фактическая)

________________________________________,

     более    чем    4-комнатные  (шт./  кв. м.)  (проектная/фактическая)

______________________________,

     к)  общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд

и                террас),           кв. м.        (проектная/фактическая)

____________________________________________________________________,

     л)        материал    фундаментов,    стен,    перекрытий,    кровли

(проектная/фактическая) ________________,

     м)    наименование    и   протяженность  линейного  объекта  (м/км.)

(проектная/фактическая) ________,

     н)    **    стоимость   строительства  объекта  -  всего,  тыс. руб.

(проектная/фактическая) ____________,

     Прошу  уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления о продлении

срока    действия    разрешения  на  строительство  объекта  капитального

строительства  посредством  телефона,  СМС-  сообщения на мобильный

телефон или электронный адрес: __________________________________________

                       (данная графа заполняется по желанию гражданина,

                       в ней указывается способ уведомления, указывается

                              номер телефона или электронный адрес)

     Дата ___________       ___________________ _________________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Личность    заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю

     Подпись   специалиста,   уполномоченного    на   прием   документов,

_____________________/ФИО/                    Дата _________ вх. N ______

     * документы предоставляются по желанию заявителя.

     **    только    для    объектов,    финансируемых  за  счет  средств

соответствующих бюджетов