Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 30 марта 2015 г. N 108-п

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                               Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                                                 (наименование)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)_______________________

_________________________________________________________________________

 Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по

 адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ________________, электронный адрес __________________

Прошу  оказать адресную социальную помощь в виде социального пособия, так

как   я  (моя  семья)  являюсь  (является)  малоимущей  в  связи  (нужное

подчеркнуть):

- с многодетностью;

- безработицей;

- обучением в образовательных организациях по очной форме;

- уходом   за  ребенком  в  возрасте  до  трех  лет,  ребенком-инвалидом,

  инвалидом I группы;

- инвалидностью;

- достижением пенсионного возраста;

- иными причинами _______________________________________________________

Сведения о составе семьи:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Категория (ребенок*, учащийся, инвалид, безработный и др.)

     *  В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа,  выдавшего  свидетельство  о  рождении  (усыновлении)  ребенка, в

отношении  супруга  (супруги)  указывается наименование органа, выдавшего

свидетельство  о  заключении  брака  (сведения  указываются в случае если

свидетельство    о    рождении  (усыновлении)  ребенка,  свидетельство  о

заключении брака заявителем не представляются).

Сведения о получаемых всеми членами семьи доходах за период с ___________

по __________________:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма** полученного дохода (руб.)	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	2	3	4
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)***
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     **  Сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

     ***  В  случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

органах,  осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки

населения  Тюменской  области, получаемых в управлениях социальной защиты

населения   Тюменской  области;  пособий  по  безработице,  получаемых  в

территориальных  центрах занятости населения Тюменской области, в графе 3

указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.

Заявляю,  что  за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу

подачи   настоящего   заявления,   мной,   членами   моей  семьи  (нужное

подчеркнуть):

а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались;

б) приобретено:

недвижимое имущество стоимостью ________________________________________;

транспортное средство стоимостью _______________________________________.

Прошу выплатить адресную социальную помощь через ________________________

_________________________________________________________________________

    (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу ________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности  за предоставление ложной

информации    или    недостоверных   (поддельных)  документов.  Настоящим

подтверждаю,    что    мне  известно  о  том,  что  предоставление  любой

недостоверной  информации  может  быть  поводом  для  отказа  в  оказании

адресной    социальной    помощи    мне  (моей  семье).  Против  проверки

представленных мною сведений не возражаю.

Дата __________________                       Подпись ___________________

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" _____________ 20____ года и зарегистрировано под N ________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                                  Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

с приложением документов на _____ л. принято "_____" _________ 20___ года

и зарегистрировано под N ____________________________

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________