Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 30 марта 2015 г. N 108-п

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                               Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                                               (наименование)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (заполняется в случае проживания по адресу,

     отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон ____________________, электронный адрес _________________________

Прошу  оказать  мне  (моей  семье)  адресную  социальную помощь на основе

социального   контракта   для   участия   в  мероприятиях  по  выходу  на

самообеспечение.

Все  совершеннолетние  члены  семьи  трудоспособного возраста согласны на

участие  в  реализации  индивидуального плана выхода на самообеспечение и

заключение социального контракта:

1. ________________________________________________ _____________________

                                                          (подпись)

2. ________________________________________________ _____________________

                                                          (подпись)

3. ________________________________________________ _____________________

                                                          (подпись)

Заявляю,  что  за  три последних календарных месяца, предшествующих месяцу

подачи   настоящего   заявления,   мной,   членами   моей   семьи  (нужное

подчеркнуть):

а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались;

б) приобретено:

недвижимое имущество стоимостью ________________________________________;

транспортное средство стоимостью _______________________________________.

Прошу выплатить адресную социальную помощь через ________________________

_________________________________________________________________________

    (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

Я   предупрежден   (-а)   об   ответственности  за  предоставление ложной

информации   или   недостоверных   (поддельных)   документов.   Настоящим

подтверждаю,   что   мне   известно   о  том,  что  предоставление  любой

недостоверной   информации   может   быть поводом для отказа в социальной

помощи  моей семье (мне). Против проверки предоставленных мною сведений и

посещения  семьи  представителями  органа  социальной защиты населения не

возражаю.

Дата ________________              Подпись заявителя ____________________

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "_____" __________ 20___ года и зарегистрировано под N __________

_____________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                                  Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

с приложением документов на ____ л. принято "____" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______________

______________________ _____________________________________________

      (подпись)          (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________