Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 30 марта 2015 г. N 108-п
В Управление
социальной защиты населения
___________________________
(города, района)
Заявление
о предоставлении единовременной материальной помощи на
обеспечение полноценным питанием
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________
(наименование)
Адрес (согласно регистрации)_____________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу оказать единовременную материальную помощь на обеспечение
полноценным питанием (нужное подчеркнуть):
для себя
для ребенка _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
на основании заключения врачебной комиссии ______________________________
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, выдавшей заключение)
Сведения о составе семьи:
Ф.И.О. членов семьи* |
Дата рождения |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование
органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка (сведения указываются
в случае если свидетельство о рождении ребенка заявителем не
представляется).
Сведения о получаемых всеми членами семьи доходах за период
с __________________ по ___________________:
** Сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального
подтверждения.
*** В случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в
органах, осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки
населения Тюменской области, получаемых в управлениях социальной защиты
населения Тюменской области; пособий по безработице, получаемых в
территориальных центрах занятости населения Тюменской области, в графе 3
указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.
Прошу выплатить материальную помощь через _______________________________
_________________________________________________________________________
(организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
___________________ _____________________
(дата) (подпись)
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом Управления, Центра)
Заявление гражданина ____________________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
принято "___" ___________ 20__ г. и зарегистрировано под N ______________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________
(Ф.И.О. полностью)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление гражданина ____________________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ года и зарегистрировано под N ___________
_____________ ___________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок _________________________
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 3 |
|
Содержание Постановление Правительства Тюменской области от 30 марта 2015 г. N 108-п "О внесении изменений в некоторые нормативные правовые... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.