Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 30 марта 2015 г. N 108-п

                                              В Управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                                   (города, района)

                                Заявление

           о предоставлении единовременной материальной помощи на

                    обеспечение полноценным питанием

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                                               (наименование)

Адрес (согласно регистрации)_____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      Прошу  оказать  единовременную  материальную  помощь на обеспечение

полноценным питанием (нужное подчеркнуть):

для себя

для ребенка _____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

на основании заключения врачебной комиссии ______________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование медицинской организации, выдавшей заключение)

Сведения о составе семьи:

Ф.И.О. членов семьи*	Дата рождения	Степень родства

     *  В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа,  выдавшего свидетельство о рождении ребенка (сведения указываются

в    случае    если   свидетельство  о  рождении  ребенка  заявителем  не

представляется).

Сведения   о   получаемых   всеми   членами   семьи   доходах  за  период

с __________________ по ___________________:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма** полученного дохода (руб.)	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	2	3	4
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)***
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     **  Сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

     ***  В  случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

органах,  осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки

населения  Тюменской  области, получаемых в управлениях социальной защиты

населения   Тюменской  области;  пособий  по  безработице,  получаемых  в

территориальных  центрах занятости населения Тюменской области, в графе 3

указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.

Прошу выплатить материальную помощь через _______________________________

_________________________________________________________________________

    (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

___________________                                 _____________________

     (дата)                                               (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

             (заполняется специалистом Управления, Центра)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ___________ 20__ г. и зарегистрировано под N ______________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                                  Расписка

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ года и зарегистрировано под N ___________

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _________________________