Приложение 5

ГАРАНТ:

Настоящее приложение вступило в силу с момента официального опубликования настоящего постановления

Приложение 5
к постановлениюАдминистрации
г. Тюмени
от 16 марта 2015 г. N 51-пк

Приложение 6
к Регламенту

                                                                Директору

                государственного автономного учреждения Тюменской области

                "Многофункциональный центр предоставления государственных

                               и муниципальных услуг в Тюменской области"

                              Заявление

          о выдаче дубликата (блокировании) электронной 

      транспортной карты для льготного проезда на пассажирском 

      транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам 

  регулярных перевозок с посадкой и высадкой только в установленных

      остановочных пунктах в границах муниципального образования

                   городской округ город Тюмень

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

номер телефона: ________________, адрес электронной почты: _____________,

         (указывается по желанию)                (указывается по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________,

                                                 (указывается по желанию)

__________________________________ серия: _______ N __________________ ,*

          (вид документа, удостоверяющего личность заявителя)

выдан: ________________________________________________________________,*

- для студентов:

являюсь студентом очной формы обучения группы: __________________________

факультета (отделения):__________________________________________________

образовательной организации города Тюмени: _____________________________.

- для школьников:

являюсь учащимся класса: _________ общеобразовательной организации города

Тюмени: ________________________________________________________________.

- для пенсионеров по старости:

являюсь   пенсионером   по  старости,  получающим пенсию в соответствии с

Федеральным законом  "О трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации"  ("О

государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации").

Пенсионное удостоверение**:

N __________________________, дата выдачи: __________________________ г.,

учреждение, выдавшее документ: _________________________________________,

вид пенсии: ____________________________________________________________,

пенсия назначена: с _____________________ г. по ______________________ г.

     Прошу  выдать  дубликат  и  осуществить  блокирование ранее выданной

электронной транспортной  карты  "_______________"  / заблокировать ранее

выданную   электронную  транспортную  карту  "_______________"  -  нужное

подчеркнуть

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях  изготовления и выдачи электронной транспортной карты "__________",

их  актуализации  и  использования  в  рамках  автоматизированной системы

оплаты  проезда  на  пассажирском  транспорте  общего  пользования города

Тюмени,  в  том числе на передачу оператору указанной системы моих данных

(при выдаче дубликата электронной транспортной карты).

Сведения о представителе заявителя***:

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)

_____________________________________________ серия: ______ N __________,

   (вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя)

выдан: _________________________________________________________________,

являюсь:   законным   представителем   (родитель,  опекун,  попечитель) /

представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Дата подачи заявления: ________________________ Подпись: ________________

Принятое по заявлению решение:___________________________________________

________________________________________________ ________________________

       (ФИО специалиста, принявшего решение)            (подпись)

Дубликат электронной транспортной карты "___________" N _________________

                                                   (номер выданной карты)

получил

________________ г. ____________________**

                     (подпись заявителя)

     Вместо    получения    дубликата    электронной  транспортной  карты

осуществлена    запись    транспортного    приложения   на  универсальную

электронную  карту  /  кампусную  карту  (нужное подчеркнуть) заявителя N

___________________________, запись транспортного приложения осуществлена

 (указывается номер карты)

"______" _____________________ 20_____ г.

(указывается дата осуществления записи)

     Универсальную    электронную    карту   /  кампусную  карту  (нужное

подчеркнуть) с записанным транспортным приложением получил

________________ г. ____________________

                     (подпись заявителя)

     *  строки  заполняются  при получении муниципальной услуги студентом

или школьником, достигшим возраста 14 лет, пенсионером

     **  строки  заполняются в случае подачи заявления о выдаче дубликата

электронной транспортной карты

     ***    строки    заполняются   в  случае,  если  заявление  подается

представителем заявителя