Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 30 марта 2015 г. N 57-пк

Приложение 12
к Регламенту

                                  В окружную межведомственную комиссию по

                                  _____________________ административному

                                                     округу города Тюмени

                               Заявление

               о приемке ремонтно-строительных работ

             по переустройству и (или) перепланировке

                          в жилом помещении

от ______________________________________________________________________

(указывается наниматель, арендатор, собственник жилого помещения, либо

_________________________________________________________________________

собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и

_________________________________________________________________________

   более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не

      уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

               квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и), наниматель(и), арендатор(ы) жилого помещения: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и (или)

перепланировке  жилого  помещения, выполненных в соответствии с проектом,

разработанным __________________________________________________________,

и на основании решения управы _________________________ административного

округа Администрации города Тюмени от _____________________ N __________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

             (наименование и реквизиты исполнителя работ)

_________________________________________________________________________

Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ ____________________ Окончание работ _______________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _________ 20__ г. __________________ ______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ ______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ ______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ ______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

                   Расписка в получении заявления

Документы представлены на приеме "_____" __________________ 20_____ г.

Входящий номер регистрации заявления ________________________________

_____________________________________ ___________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,              (подпись)

       принявшего заявление)

Дата выезда комиссии в жилое помещение ______ _____________ 20______ г.

Время выезда Комиссии с ______ до ______ часов

С датой и временем выезда комиссии ознакомлен ___________________________

                                              (Ф.И.О., подпись заявителя)