Приложение 6

Приложение 6
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 30 марта 2015 г. N 57-пк

Приложение 13
к Регламенту

                                 Акт

                   приемочной комиссии о завершении

                     ремонтно-строительных работ

                      по перепланировке и (или)

                   переустройству жилого помещения

г. Тюмень                                                 от _________ г.

Объект  переустройства  и (или) перепланировки жилое помещение (квартира)

N ________ по ул. _____________________________, д. _____ в городе Тюмени

_________________________________________________________________________

Приемочная комиссия, утвержденная приказом руководителя управы __________

административного округа Администрации города Тюмени от ______ г. N ____,

                             УСТАНОВИЛА:

1. Заявителем (заказчиком) - ____________________________________________

предъявлены   к   приемке  выполненные  ремонтно-строительные  работы  по

переустройству и перепланировке в жилом помещении по адресу: ____________

_________________________________________________________________________

2.  В  результате  переустройства  и  (или)  перепланировки  в  помещении

выполнено: ______________________________________________________________

                  (указать основные ремонтно-строительные работы,

_________________________________________________________________________

  выполненные в результате переустройства и (или) перепланировки жилого

                              помещения)

3. Переустройство  и  (или)  перепланировка жилого помещения проведены на

основании решения _______________________ от __________________ N _______

              (указывается орган, осуществляющий согласование, или орган,

                       осуществляющий перевод помещения)

4. Ремонтно-строительные работы выполнены

_________________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты исполнителя работ)

5. Ремонтно-строительные иные работы выполнены в сроки:

начало работ ____________________, окончание работ ______________________

6. Проект разработан

_________________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты автора)

Решение приемочной комиссии:

1. Перепланировка и (или) переустройство жилого помещения N __________ по

адресу: г. Тюмень, ул. _______________________________________ завершены.

_________________________________________________________________________

2. Перепланировка и (или) переустройство соответствуют проекту.

Председатель

окружной межведомственной комиссии: ______________________

                                           (подпись)

Заместитель председателя

окружной межведомственной комиссии: ______________________

                                           (подпись)

Секретарь

окружной межведомственной комиссии: ______________________

                                           (подпись)

Члены окружной межведомственной комиссии: ________________

                                             (подпись)

                                          ________________

                                             (подпись)

Особые отметки: _________________________________________________________

                  (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)