Приложение 12

Приложение 12
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 30 марта 2015 г. N 57-пк

Приложение 3
к Регламенту

                 Форма заявления о переводе помещения

                                          В _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                   самоуправления

                                          _______________________________

                                            (муниципального образования)

                                Заявление

                         о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

                (указывается собственник жилого помещения,

_________________________________________________________________________

  либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности

_________________________________________________________________________

двух и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц не

_________________________________________________________________________

      уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод помещения общей площадью _________________ кв. м,

находящегося по адресу: _________________________________________________

                                наименование городского поселения,

_________________________________________________________________________

           улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

дом _________, корпус (владение, строение) ___________, квартира ________

из  жилого  (нежилого)  в  нежилое  (жилое) (ненужное зачеркнуть) в целях

использования помещения в качестве ______________________________________

                                        (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _______

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

_________________________________________________________________________

                          реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

     Срок  производства  ремонтно-строительных работ и (или) иных работ с

"_____" ________________ 20___ г. по "_____" _______________ 20___ г.

     Режим производства ремонтно-строительных и (или) иных работ с 9-00 по

18-00 часов в рабочие дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                         переводимое помещение

________________________________________________________ на _____ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ___ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое

помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на ___

листах;

5) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на __________ листах;

6) доверенность  (в случае представления интересов заявителя другим лицом

по доверенности) на ___________ листах;

7) решение  общего  собрания  собственников  помещений  в многоквартирном

доме, принятое  в  соответствии с требованиями жилищного законодательства

(если   перевод   жилого   помещения   в  нежилое  помещение или нежилого

помещения   в   жилое   помещение   влечет использование общего имущества

собственников помещений в многоквартирном доме) на __________ листах;

8) согласие   всех   собственников   помещений  в многоквартирном доме (в

случаях,  если  в  результате реконструкции произойдет уменьшение размера

общего  имущества  в  многоквартирном  доме  или (и)  если реконструкция,

переустройство   и   (или)   перепланировка   помещений   невозможны  без

присоединения к ним части общего имущества в многоквартирном доме) на ___

листах;

9) решение    собрания    сособственников,    принятое   и  оформленное в

соответствии с гражданским законодательством (в случае, если при переводе

затрагивается   общее   имущество   собственников  здания,  сооружения не

являющегося многоквартирным домом) на ______ листах;

10) иные документы: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20__ г. __________________________________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены "____" ______________ 200____ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" __________ 200___ г. N ____

Расписку получил "_____" ___________ 200___ г.

___________________________

   (подпись заявителя)

______________________________________ _______________________

 (должность,Ф.И.О. должностного лица,         (подпись)

       принявшего заявление)

      Прошу  уведомить  о  результате  рассмотрения заявления посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон: ____________________________________.

                         (данная графа заполняется по желанию гражданина)