Приложение 16

Приложение 16
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 30 марта 2015 г. N 57-пк

Приложение 13
к Регламенту

                                Акт

            приемочной комиссии о завершении переустройства

         и (или) о перепланировке жилого (нежилого) помещения,

              и (или) иных работ в переводимом помещения

г. Тюмень                                                 от _________ г.

Объект  переустройства  и  (или)  перепланировки, и (или) проведения иных

работ

Нежилое помещение, переведенное из жилого помещения (квартира N ________)

по ул. _______________ в городе Тюмени

Приемочная   комиссия,  утвержденная  приказом  руководителя  управы ____

____________________ административного округа Администрации города Тюмени

от _______ г. N _____,

                                УСТАНОВИЛА:

1. Заявителем (заказчиком) - ________________________________ предъявлены

к   приемке  выполненные ремонтно-строительные работы по переустройству и

перепланировке  жилого  (нежилого)  помещения и иные работы в переводимом

помещении по адресу: ____________________________________________________

2. В  результате переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого),

и (или) иных работ в помещении выполнено: _______________________________

                          (указать основные ремонтно-строительные работы,

_________________________________________________________________________

выполненные  в  результате переустройства и (или) перепланировки, и (или)

иные работы по ремонту, реконструкции, реставрации помещения)

3. Переустройство  и  (или) перепланировка жилого (нежилого) помещения, и

иные работы проведены на основании ______________________________________

              (указывается орган, осуществляющий согласование, или орган,

__________________________________________ от __________________ N ______

          осуществляющий перевод помещения, реквизиты решения)

4. Ремонтно-строительные работы выполнены

_________________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты исполнителя работ)

5. Ремонтно-строительные иные работы выполнены в сроки:

начало работ ____________________, окончание работ ______________________

6. Проект разработан ____________________________________________________

                             (наименование и реквизиты автора)

                       РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:

1. Ремонтно-строительные  работы по перепланировке и (или) переустройству

жилого  помещения  и (или) иные работы в переводимом помещении по адресу:

г. Тюмень, ул. _______________________________________________ завершены.

_________________________________________________________________________

2. Перепланировка   и   (или)   переустройство   и   (или)  иные работы в

переводимом помещении соответствуют представленному проекту.

Председатель

окружной межведомственной комиссии: ______________________

                                       (подпись)

Заместитель председателя

окружной межведомственной комиссии: ______________________

                                       (подпись)

Секретарь

окружной межведомственной комиссии: ______________________

                                        (подпись)

Члены окружной межведомственной комиссии: ________________

                                             (подпись)

                                          ________________

                                             (подпись)

Особые отметки: _________________________________________________________

                 (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)