Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Сорокинского муниципального района Тюменской области от 9 октября 2015 г. N 493 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 9 октября 2015 г.)

                         Бланк физического лица

Лист N __

Всего листов __

Заявление Главе администрации Сорокинского муниципального района Агееву Александру Николаевичу

2

2.1 Регистрационный N _______ 2.2. количество листов заявления ________ 2.3. количество прилагаемых документов ____ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях _ 2.4. подпись ____________________________ 2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

1

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка

Кадастровый номер земельного участка: <1>

Адрес (местоположение):

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории <2>

Кадастровый номер (номера) земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование земельного участка <3>

2

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:<4>

3

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

4

Цель использования земельного участка:

5

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд <5>

6

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <6>

7

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

8

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

9

Способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством электронной почты

10

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

11

Заявитель:

Гражданин

Представитель гражданина

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ___ ____ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

12

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

13

Примечание:

14

Подпись

Дата

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"____" ___________ ______ г.

15

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________ ___________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"____" ___________ _______ г.

16

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1>  Указывается  кадастровый  номер земельного участка, заявление о

предварительном  согласовании  предоставления  которого подано, в случае,

если  границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии

с  Федеральным законом от 24.07.2007 N 221-ФЗ "О государственном кадастре

недвижимости".

     <2>  Заполняется в случае если образование запрашиваемого земельного

участка предусмотрено проектом межевания территории.

     <3>  Заполняется  в  случае  наличия сведений о земельных участках в

государственном кадастре недвижимости.

     <4>  Указывается  основание  предоставления  земельного  участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.3,

статьей   39.5,  пунктом  2  статьи  39.6  или  пунктом  2  статьи  39.10

Земельного кодекса Российской Федерации.

     <5>  Указываются,  если  земельный  участок  предоставляется  взамен

земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд.

     <6>    Указывается,   если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

проектом;

     Настоящим заявлением я, ___________________________________________,

                                      (фамилия имя отчество)

в  соответствии  с пунктом 4 статьи 9   Федерального   закона  от 27 июля

2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных данных", даю согласие Администрации

Сорокинского    муниципального    района    Тюменской  области  на  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,    распространение    (в  случаях,  прямо  предусмотренных

действующим    законодательством  Российской  Федерации),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  моих  персональных данных. Настоящее согласие

действует  со  дня  его  подписания  до дня отзыва в письменной форме. 32

Заявитель (представитель заявителя): __________ _________________________

                                      (подпись)          (ФИО)

"____" _________________ 20__ года

Лист N __

Всего листов __

Заявление Главе администрации Сорокинского муниципального района Агееву Александру Николаевичу

2

2.1 Регистрационный N _______ 2.2. количество листов заявления ________ 2.3. количество прилагаемых документов _____ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях __ 2.4. подпись _____________________________ 2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

1

Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов

Кадастровый номер земельного участка:

Адрес (местоположение):

2

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:<1>

3

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

4

Цель использования земельного участка:

5

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд<2>

6

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <3>

7

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка <4>

8

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

9

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

10

Способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством электронной почты

11

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

12

Заявитель:

Гражданин

Представитель гражданина

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ___ ____ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

13

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве __ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

14

Примечание:

15

Подпись

Дата

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"____" ___________ ______ г.

16

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________ ___________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"____" ___________ _______ г.

17

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1>  Указывается  основание  предоставления  земельного  участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.3,

статьей   39.5,  пунктом  2  статьи  39.6  или  пунктом  2  статьи  39.10

Земельного кодекса Российской федерации.

     <2>  Указывается,  если  земельный  участок  предоставляется  взамен

земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд.

     <3>    Указывается,   если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

проектом.

     <4>  Указывается,  если  земельный  участок  образовывался  или  его

границы уточнялись на основании данного решения.

     Настоящим заявлением я, ___________________________________________,

                                      (фамилия имя отчество)

в  соответствии  с пунктом 4 статьи 9  Федерального  закона  от  27  июля

2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных данных", даю согласие Администрации

Сорокинского    муниципального    района    Тюменской  области  на  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,    распространение    (в  случаях,  прямо  предусмотренных

действующим    законодательством  Российской  Федерации),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  моих  персональных данных. Настоящее согласие

действует  со  дня  его  подписания  до дня отзыва в письменной форме. 32

Заявитель (представитель заявителя): __________ _________________________

                                      (подпись)          (ФИО)

"____" _________________ 20__ года