Приложение N 2. Заявка на участие в квалификационном отборе организаций, предоставляющих услуги по социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств, психотропных веществ и новых потенциально опасных психоактивных веществ

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 24 июля 2017 г. N 366-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
о порядке проведения
квалификационного отбора
некоммерческих организаций,
осуществляющих деятельность в
сфере социальной реабилитации
и ресоциализации лиц, допускающих
незаконное потребление наркотических
средств, психотропных веществ и
новых потенциально опасных
психоактивных веществ
(с изменениями от 24 июля 2017 г.)

                                 ЗАЯВКА

            на участие в квалификационном отборе организаций,

            предоставляющих услуги по социальной реабилитации

       и ресоциализации лиц, допускающих немедицинское потребление

           наркотических средств, психотропных веществ и новых

                потенциально опасных психоактивных веществ

                                       В Департамент социального развития

                                       Тюменской области

Полное наименование реабилитационной организации в соответствии с уставом
ИНН / КПП / ОГРН
Адрес (юридический, фактический)
Электронный адрес, интернет-сайт
Количество филиалов в регионе
Руководитель (Ф.И.О.), телефон, иные контактные телефоны
Лицензия на медицинскую деятельность (да/нет)
Сертификация
Штат сотрудников
Количество мест для реабилитантов
Условия приема на реабилитацию, установленные локальными актами (дата, номер акта)
Модель (программа) реабилитации
Продолжительность реабилитационной программы
Сотрудничество с религиозными и иными организациями (да/нет)
Количество лиц, прошедших реабилитацию: - с момента осуществления деятельности реабилитационной организации - в текущем году
Сроки ремиссии реабилитантов или иные критерии оценки эффективности реабилитационных программ
Постреабилитационный патронаж (да/нет)
Реабилитационная организация согласна с условиями проведения квалификационного отбора, установленными Положением о порядке проведения квалификационного отбора некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в сфере социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих незаконное потребление наркотических средств, психотропных веществ и новых потенциально опасных психоактивных веществ
Реабилитационная организация согласна организовать осмотр объектов для посещения (выезда) межведомственной комиссии по месту нахождения организации и оценки деятельности на предмет соответствия критериям и методам оценки качества услуг по социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих незаконное потребление наркотических средств, указанным в приложении N 1 к Положению о порядке проведения квалификационного отбора некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в сфере социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих незаконное потребление наркотических средств, психотропных веществ и новых потенциально опасных психоактивных веществ (да/нет)
Реабилитационная организация не находится в процессе ликвидации, в отношении нее не осуществляется процедура банкротства
Задолженность по расчетам с бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами на дату представления заявки отсутствует
Дата подачи заявки	"___" ______________ 20__ г.
Ф. И. О. руководителя:	Подпись:
Дата регистрации заявки (заполняется Департаментом социального развития Тюменской области)