Приложение N 2. Согласие на обработку сведений (персональных данных)

Приложение N 2
к Положению
о Благодарности
Председателя Думы
Уватского муниципального района

                                Согласие

               на обработку сведений (персональных данных)

Фамилия, Имя, Отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ____________ номер ________________________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю  согласие Думе Уватского муниципального района на обработку сведений,

составляющих мои персональные данные ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

необходимых  для  представления  к  поощрению Благодарностью Председателя

Думы Уватского муниципального района.

Согласен  на  совершение  Думой Уватского муниципального района следующих

действий:   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных данных

следующими   способами:  автоматизированная  обработка  и  обработка  без

использования средств автоматизации.

Срок действия настоящего согласия с _________ по ______________.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

С    юридическими   последствиями   автоматизированной   обработки   моих

персональных данных ознакомлен.

_____________________ _______________________________________________

        Дата                 (подпись, расшифровка подписи)