Приложение 3. Согласие на обработку сведений (персональных данных)

Приложение 3
к постановлению
Тюменской
областной Думы
от 17 декабря 2009 г. N 1920

                               Согласие

             на обработку сведений (персональных данных)

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ______________________ номер ______________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

даю согласие Тюменской областной Думе на обработку сведений, составляющих

мои персональные данные _________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

необходимых  для представления к награждению Почетной грамотой  Тюменской

областной Думы.

     Согласен на совершение Тюменской областной Думой следующих действий:

сбор,   систематизацию,  накопление,   хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение  персональных данных  следующими

способами: автоматизированная  обработка  и  обработка  без использования

средств автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия с ______________ по _____________.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     С  юридическими  последствиями  автоматизированной  обработки   моих

персональных данных ознакомлен.

Дата                                       (подпись, расшифровка подписи)