Приложение N 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Приложение N 1

                           Администрация Юргинского муниципального района

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               Паспорт _______ N ________________________

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               Паспорт _______ N ________________________

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                               Способ уведомления о принятых решениях:

                               __________________________________________

                               (по телефону, электронной почтой, почтовым

                                 отправлением с уведомлением о вручении)

                               Почтовый адрес ___________________________

                               __________________________________________

                               Контактный телефон _______________________

                               Адрес электронной почты ________ @ _______

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о бесплатном предоставлении земельного участка

     Прошу принять нашу семью в составе: - родители (одинокая мать/отец):

     1. _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

     2. _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

     - дети (в том числе и усыновленные, пасынки и падчерицы)

     1. _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     2. _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     3. _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     4. _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     на    учет  в  целях  бесплатного  предоставления  в  общую  долевую

собственность земельного участка для ____________________________________

                                 (указать цель: индивидуального жилищного

                                    строительства, дачного строительства)

     Место жительства  многодетной  семьи за  5 лет, предшествующих  дате

подачи заявления: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     На  дату  подачи  настоящего  заявления:  все  члены  семьи являются

гражданами  Российской Федерации; родители (одинокая мать/отец) проживают

в Тюменской области  не  менее  5 лет; многодетной семье дачные земельные

участки    либо    земельные    участки   для  индивидуального  жилищного

строительства бесплатно не предоставлялись;

     К заявлению прилагаются:

     1. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     2. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     3. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     4. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     5. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     6. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     7. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

     8. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

_________________/_______________________________________

    (подпись)              (расшифровка подписи)

_______________ 20 ___ г.

_________________/_______________________________________

    (подпись)              (расшифровка подписи)

_______________ 20 ___ г.

     Правильность  сообщенных  сведений  подтверждаем(ю). Предупреждены о

последствиях  (ответственности)  за  предоставление  ложной  информации и

недостоверных документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011 N 340-п  "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных   наших  детей,  проверку  предоставленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

_________________/_______________________________________

    (подпись)              (расшифровка подписи)

_______________ 20 ___ г.

_________________/_______________________________________

    (подпись)              (расшифровка подписи)

_______________ 20 ___ г.

     Регистрация заявления:

     Принял: _______________________________

                       (должность)

_____________________________________________

         (Ф.И.О, подпись, вх.N, дата)