Приложение 5. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 5
к Регламенту

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о согласовании органом государственного контроля (надзора),

          органом муниципального контроля с органом прокуратуры

        проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                    индивидуального предпринимателя

     1. В соответствии  со  статьей 10 Федерального закона от  26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ   "О   защите   прав юридических лиц  и индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации,

2008,  N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной

проверки в отношении ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

        исполнительного органа юридического лица, государственный

        регистрационный номер записи о государственной регистрации

    юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

     место жительства индивидуального предпринимателя, государственный

          регистрационный номер записи о государственной регистрации

          индивидуального предпринимателя, идентификационный номер

                            налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

   "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

             осуществлении государственного контроля (надзора)

                       и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

     "___"______________ 20 ___г.

     4. Время начала проведения проверки:

     "___"______________ 20 ___г.

     (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

    часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

      "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

            при осуществлении государственного контроля (надзора)

                           и муниципального контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

                руководителя органа государственного контроля (надзора),

                 органа муниципального контроля о проведении внеплановой

                   выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

                          послужившие основанием для проведения

                                 внеплановой проверки)

_____________________________ _________________ _________________________

 (наименование должностного        (подпись)     (фамилия, имя, отчество

             лица)                                  (в случае, если

                                                         имеется))

     М.П.

     Дата и время составления документа: ________________________________