Приложение N 1. Заявление на получение государственной поддержки в форме субсидии на оценку (переоценку) и государственную экспертизу запасов пресных подземных вод, используемых для питьевого водоснабжения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 5 июля 2013 г. N 271-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления государственной поддержки
в форме субсидии водоснабжающим
организациям и индивидуальным
предпринимателям
(с изменениями от 5 июля 2013 г.)

                                                   Директору департамента

                                              недропользования и экологии

                                                        Тюменской области

                                              От ________________________

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                  (полное наименование юридического лица, индивидуального

          предпринимателя - заявителя с указанием организационно-правовой

                                             формы и Ф.И.О. руководителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОДДЕРЖКИ В ФОРМЕ СУБСИДИИ

         НА ОЦЕНКУ (ПЕРЕОЦЕНКУ) И ГОСУДАРСТВЕННУЮ ЭКСПЕРТИЗУ

             ЗАПАСОВ ПРЕСНЫХ ПОДЗЕМНЫХ ВОД, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ

                    ДЛЯ ПИТЬЕВОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ

     В  соответствии  с постановлением Правительства Тюменской области от

20.06.2011     N 195-п    "Об    утверждении    порядка    предоставления

государственной  поддержки в форме субсидии водоснабжающим организациям и

индивидуальным  предпринимателям"  направляем на рассмотрение Комиссии по

отбору  водоснабжающих  организаций и индивидуальных предпринимателей для

получения    государственной    поддержки  в  форме  субсидии  на  оценку

(переоценку)  и государственную экспертизу запасов пресных подземных вод,

используемых для питьевого водоснабжения _______________________________,

                                        (наименования населенных пунктов)

документы на получение государственной поддержки в сумме ________ рублей.

О себе сообщаем следующие сведения:

Дата регистрации организации:

Основной государственный регистрационный номер:

Наименование    органа,   выдавшего   свидетельство   о   государственной

регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

Электронная почта (e-mail): _____________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

ИНН/КПП: ________________________________________________________________

Вид деятельности: _______________________________________________________

Состав учредителей: _____________________________________________________

Количество постоянных работников: _______________________________________

Информация  о нахождении организации в стадии  реорганизации,  ликвидации

или банкротства: ________________________________________________________

Руководитель организации-заявителя:

(Ф.И.О., телефон) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответственное лицо за проект (телефон): _________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

1.

2.

3.

...

(документы в соответствии с пунктом 3.2 настоящего Порядка)

-

Руководитель _________________ Дата

М.П.

     В    случае    подписания   заявки  индивидуальным  предпринимателем

прилагается  копия  паспорта  индивидуального  предпринимателя.  В случае

подписания    заявки    представителем   индивидуального  предпринимателя

представляется  оригинал  доверенности (либо нотариально заверенная копия

доверенности) на право представления интересов.