Приложение 4. Акт обследования жилого помещения

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации г. Тюмени от 19 августа 2013 г. N 497-рк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Регламенту(с изменениями от 19 августа 2013 г.)

                                  АКТ

                           ОБСЛЕДОВАНИЯ

     жилого помещения по адресу: ул. _______________ д. ____ кв. _______

г. Тюмень                                            "____" _____ 201_ г.

     Должности, Ф.И.О. лиц, производящих обследование:

     1. ____________________________________________

     2. ____________________________________________

     1. В жилом помещении фактически проживают:

N п/п	Ф.И.О.	Дата и место рождения	Регистрация по месту жительства	Место работы

     2. Основания и дата заселения в жилое помещение: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Дополнительные сведения : _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи проживающих:                    ___________________ (Ф.И.О.)

                                                  (подпись)

                                             ___________________ (Ф.И.О.)

                                                  (подпись)

     Подписи лиц, производящих обследование: ___________________ (Ф.И.О.)

                                                  (подпись)

                                             ___________________ (Ф.И.О.)

                                                  (подпись)