Приложение N 1. Анкета на многодетную мать, представленную к медали "Материнская слава"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 13 января 2014 г. N 4-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к положению
о медали
"Материнская слава"
(с изменениями от 14 мая 2009 г.,
22 июня 2010 г., 13 января 2014 г.)

                                 АНКЕТА

             на многодетную мать, представленную к медали

                            "Материнская слава"

     1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

     2. Дата рождения _________________ 3. Количество детей _____________

     4. Место рождения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

     5. Образование _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

                               год окончания)

     6. Должность, место работы _________________________________________

_________________________________________________________________________

        (точное наименование предприятия, учреждения, организации)

_________________________________________________________________________

     7. Общий стаж работы _______________________________________________

     8. Какими наградами награждена и даты награждений __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Адрес ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Адрес электронной почты (e-mail) _______________________________

     11. Трудовая  деятельность (включая учебу в высших и средних учебных

заведениях)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     12. Сведения о детях:

N п/п	Фамилия имеющаяся (фамилия девичья), имя, отчество	Число, месяц, год рождения
1
2
3
4
5

     Специалист _____________   Фамилия, имя, отчество __________________

     М.П.         (подпись)

     13. Характеристика на представляемую к медали "Материнская слава" (с

указанием   конкретных   заслуг  в воспитании детей и сохранении семейных

ценностей) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (должность руководителя органа местного самоуправления города (района))

     ______________________   __________________________

           (подпись)              (фамилия, инициалы)

     М.П.

     "___" __________ 20__ г.

                              СОГЛАСОВАНО:

_________________________________________________________________________

              (должность руководителя территориального органа

                      социальной защиты города (района))

     ______________________   __________________________

           (подпись)              (фамилия, инициалы)

     М.П.

     "___" __________ 20__ г.