Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 20 апреля 2015 г. N 147-п

                                 Карта

                         характеристики жилья

                     (индивидуального жилого дома)

Форма заполняется печатными буквами, разборчиво

1. Сведения о заявителе (льготнике)
Фамилия	Имя			Отчество			Дата рождения
Населенный пункт	Улица			N дома			N корпуса		N квартиры
2. Сведения о жилищных условиях
Размер общей площади, кв. м		Размер жилой площади, кв. м				Вид жилья (собственность: государственная, муниципальная, частная физ. лиц, частная юрид. лиц)
Количество комнат		Размер отапливаемой площади (акт замера жилого помещения или расшифровка теплопотребления по дому)
3. Виды оплачиваемых коммунальных услуг
Наименование услуги				Да/нет	Степень благоустройства (заполняется при наличии сведений)
Наем жилого фонда (в отношении государственного и муниципального жилищного фонда)
Отопление или топливо (сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения: газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение, твердое топливо, др.)
Электроснабжение
Газоснабжение:
сетевой природный газ
сетевой сжиженный газ
газ в баллонах
Горячее водоснабжение (сведения о разрешении на установку и использование оборудования для подогрева воды (в случае отсутствия в занимаемом жилом помещении централизованного горячего водоснабжения))
Холодное водоснабжение
Водоотведение (канализация)
Вывоз бытовых отходов
3.1. Виды оплачиваемых услуг связи
Наименование услуги				Да/нет
Радио
Квартирный проводной телефон
Коллективная антенна
4. Сведения о совместно проживающих с заявителем (льготником) членах семьи (заполняются на основании данных домовой книги)
Фамилия	Имя		Отчество		Дата рождения			Статус члена семьи (родственные отношения)

     Я  предупрежден  об  ответственности за достоверность представленных

сведений.    Правильность    сведений,    указанных  в  настоящей  карте,

подтверждаю.

_______________________________ ___________    "____" ___________ 20__ г.

      (фамилия, инициалы)        (подпись)