Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 20 апреля 2015 г. N 147-п

                                     В управление социальной защиты

                                     населения __________________________

                                                    (города, района)

                              Заявление

                  о возмещении расходов на оплату

              жилищно-коммунальных услуг и услуг связи

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

             (на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                             (вид документа)

контактный телефон ______________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

заполняется  в  случае представления интересов гражданина, имеющего право

на  возмещение  расходов  на  оплату  жилищно-коммунальных услуг, третьим

лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

Я являюсь/представляемый мной гражданин является: _______________________

_________________________________________________________________________

        (указать льготную категорию, напр. ветеран труда, инвалид,

                   реабилитированное лицо и т.д.)

Наименование  органа,  выдавшего  документ, подтверждающий принадлежность

гражданина  к  льготной  категории  (за  исключением работающих граждан и

пенсионеров  из  их  числа,  указанных  в  подпунктах  "ц",  "ш" пункта 2

Положения):______________________________________________________________

__________________________________________________________________

Справка  о  признании  семьи  малоимущей  для  получения  государственной

социальной   помощи   и  (или)  мер  социальной  поддержки,  выдана  (для

многодетной семьи) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа социальной защиты, выдавшего справку)

Способ выплаты (нужное отметить):

/-\

\-/  через почтовое отделение связи

/-\

\-/  по адресу регистрации

/-\

\-/  на счет в банке

Почтовый  адрес  (электронный  адрес),  на  который необходимо отправлять

уведомление о принятом решении: _________________________________________

Прилагаю документы:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  проинформирован  (-а)  о  порядке  возмещения  расходов на оплату

услуг.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Об    изменении   сведений,  являвшихся  основанием  для  возмещения

расходов  на оплату услуг, обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня

наступления указанных изменений.

Дата заполнения ___________ Подпись заявителя ___________________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _______________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: ______________________________

                               Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ____ л. принято _____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ________________

______________ __________________________________________________________

   (подпись)          (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)