Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 20 апреля 2015 г. N 147-п

                                     В управление социальной защиты

                                     населения __________________________

                                                    (города, района)

                              Заявление

              о возмещении расходов на оплату установки

                   квартирного проводного телефона

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                   (на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                              (вид документа)

-------------------------------------------------------------------------

заполняется  в  случае представления интересов гражданина, имеющего право

на   возмещение  расходов  на  оплату  установки  квартирного  проводного

телефона, третьим лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

Я являюсь/представляемый мной гражданин является (нужное отметить):

/-\

\-/  реабилитированным лицом;

/-\

\-/  инвалидом первой группы;

/-\

\-/  инвалидом второй группы.

Наименование  органа,  выдавшего  документ, подтверждающий принадлежность

гражданина к льготной категории: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон _______________________________________________

Способ выплаты (нужное отметить):

/-\

\-/  через почтовое отделение связи

/-\

\-/  по адресу регистрации

/-\

\-/  на счет в банке

Почтовый  адрес  (электронный адрес),  на  который  необходимо отправлять

уведомление о принятом решении: _________________________________________

Прилагаю документы:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  проинформирован  (-а)  о  порядке  возмещения  расходов на оплату

услуг.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения __________ Подпись заявителя ____________________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _______________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: ______________________________

                                Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ___________

______________ __________________________________________________________

  (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)